"COLAGEM DE FRAGMENTO DENTAL, RELATO DE CASO"

" BOND DENTAL FRAGMENTS, REPORT OF CASE"

PFEIFER, Jesuânia Maria Guardiero Azevedo1
LOPES, Lawrence Gonzaga2
MOREIRA FILHO, Nelson3
QUAGLIATTO, Paulo Sérgio4
ANDRADE, Marcelo Ferrarezi5

O traumatismo em dentes anteriores permanentes representam um problema para o paciente, seus acompanhantes e o cirurgião-dentista, que deve estar apto a solucioná-lo consciente de que a situação se reveste também de um trauma emocional. Considerando os demais dentes, os incisivos centrais superiores são aqueles que dominam a aparência física do paciente20 e, portanto, os responsáveis pela primeira impressão causada pelo indivíduo18. De acordo com SLACK e JONES21, o comportamento de uma criança bem como seu desempenho escolar e, principalmente, sua estabilidade emocional pode ser afetada por fraturas ou manchas nos dentes anteriores.
O aparecimento de novos esportes, alguns bastante violentos e o aumento de acidentes automobilísticos, têm gerado numerosos casos de fraturas nos dentes anteriores, principalmente em pessoas na faixa etária de 6 a 15 anos 12. Cerca de 87% dessas fraturas atinge no máximo dentina e, como observaram ZADICK e Cols.24, os incisivos centrais superiores são os mais propensos ao traumatismo, provavelmente pela sua posição vulnerável e a inadequada proteção dos lábios.
O restabelecimento da estética e função de um dente fraturado pode ser conseguido através de diversos tipos de restaurações e dentre eles, a colagem do fragmento dentário vem se destacando pelo seu caráter conservador1,2,4, 10, 12.
Várias técnicas aliadas a diferentes materiais como selantes, resina composta, ionômero de vidro e sistemas adesivos, tem sido recomendadas para a colagem de dentes.
A associação de selante e resina composta já havia sido proposta por MEURMAN16, em 1974, quando em 1979, SIMONSEN19 sugeriu que antes da colagem fosse realizado um bisel no ângulo cavo-superficial do remanescente e do fragmento dental a fim de remover esmalte superficial, expor os prismas transversalmente melhorando a adesão e mascarar a linha de união. O autor aconselhou também a remoção da dentina do fragmento para criar espaço para a mistura de resina composta e selante empregada para a colagem propriamente dita.
Em 1982, SIMONSEN20 reviu a técnica por ele anteriormente divulgada e recomendou que o bisel fosse realizado, agora, na superfície interna do ângulo cavo-superficial vestibular para evitar a exposição de resina composta nesta face.
Preocupados em melhorar a estética, FRANCO e Cols.12 sugeriram, em 1985, a confecção de um chanfrado na linha de união e posterior restauração com resina composta com a finalidade de mascará-la.
KUGA e NUNESlS, em 1988, indicaram o cimento de ionômero de vidro como material para realização da colagem de fragmento dental. Os autores relataram um caso em que executaram bisel no ângulo cavo-superficial do fragmento e remanescente e removeram a dentina do fragmento para conter o ionômero de vidro. Após a colagem realizaram o chanfrado na linha de união e restauraram com resina composta.
Em 1989, EHRMANN9 descreveu uma técnica sem bisel e com a colagem obtida com adesivo e resina composta.
BARATIERI e Cols. 1 , em 1990, defenderam a colagem ressaltando que ao ser comparada com a restauração em resina composta, apresenta estética melhor e mais prolongada, manutenção da guia anterior em esmalte, resgate emocional e social do paciente, além da técnica operatória ser mais simples e rápida. Retomando o assunto, em 1995, BARATIERI e Cols.2 propuseram a colagem somente com sistemas adesivos e a não realização de nenhuma manobra pós-operatória com o fim de mascarar a linha de união. Na opinião dos autores, mesmo que ela fique visível, é melhor do que desgastar estrutura dental sadia.
Observando-se a sequência cronológica dos trabalhos apresentados, nota-se que houve uma retração no emprego de técnicas que desgastam a estrutura dental sadia, para dar lugar a outras mais conservadoras.
Assim, amparados na literatura, realizamos o caso a ser relatado que trata-se da colagem de fragmentos dentários utilizando-se sistema adesivo de 4° geração, um material cujo estágio atual de desenvolvimento demonstra sua eficiência tanto no que se refere às propriedades de retenção quanto ao aspecto biológico1.2.5.13.16.

Paciente jovem ( 15 anos), sexo masculino, apresentou-se à clínica de especialização em Dentística Restauradora do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia, tendo como queixa principal a fratura dos incisivos central e lateral direitos (fig. 1 ) ocasionada por um golpe de cotovelo em jogo de basquete. Portava consigo, em um vidro com água, os fragmentos resultantes do traumatismo. Nessa ocasião, realizou-se os exames clínico e radiográfico e constatou-se que a fratura de ambos os dentes atingia esmalte e dentina (classe II), não comprometia a vitalidade pulpar e não havia fraturas radiculares e nem envolvimento do espaço biológico.
A colagem do fragmento dental foi a opção escolhida para este tratamento por mostrar vantagens sobre as restaurações em resina compostal.

Ao reposicionar-se os fragmentos para determinação do grau de adaptação dos mesmos aos remanescentes constatou-se que embora houvesse perda de substância na interface de união, a alternativa de tratamento através da colagem com um sistema adesivo era uma boa opção devido a simplicidade, facilidade, rapidez e segurança que envolve a técnica (figs. 2 e 3). Selecionou-se para tanto o Scotchbond Multi-Uso-Plus* , um sistema adesivo que pode ser utilizado tanto na versão fotopolimerizável como DUAL, ou seja, em conjnto com um catalizador o que o torna quimicamente ativado5.
Profilaxia e isolamento absoluto do campo operatório foram realizados e, em seguida, iniciouse o procedimento de colagem propriamente dita, conforme a sequência descrita a seguir e com o material sendo utilizado de acordo com as recomendações do fabricante 17. Cada etapa foi efetuada tanto nos remanescentes como nos fragmentos e constituiu-se de:
1. Aplicação do Scotchbond Ácido de Ataque (Fosfórico 35 % ) ao esmalte e dentina, durante 15", enxague e leve secagem (fig.4).
2. Aplicação do Ativador ao esmalte e dentina, secagem leve por 5" (fig. 5).
3. Aplicação do primer ao esmalte e dentina, secagem leve por 5" (fig. 6).
4. Aplicação do Adesivo misturado com o catalizador. De acordo com o fabricante, a solução resultante irá polimerizar-se em aproximadamente 4-5 minutos à temperatura ambiente ou em 2-3 minutos a 36°C (fig. 7).
A escolha desse sistema (DUAL) teve por objetivo garantir a polimerização do adesivo nas regiões possivelmente não alcançadas pela luz. Imediatamente após a aplicação do adesivo DUAL (etapa 4), os fragmentos foram reposicionados e imobilizados junto aos remanescentes com o auxílio dos dedos da mão, o que facilitou a execução da técnica, pois, segundo FONTANA e Cols. 11 , o posicionamento correto é muito crítico, devendo até mesmo fazer-se um treinamento prévio para garantir a precisão de adaptação.
Decorridos 5 minutos (polimerização química) procedeu-se a fotopolimerização por 60" pelas faces palatina e vestibular, para complementar a polimerização do adesivo. Através das figs. 8 e 9 pode-se verificar os dentes com os fragmentos já colados.
Concluída a colagem, optou-se pela confecção do chanfrado na linha de união, com uma ponta diamantada esférica n° 1014* (fig. 10), com o objetivo de permitir uma estética melhor, com a restauração em resina composta, já que havia perda de estrutura dental. A restauração foi realizada com Z100* *, uma resina composta do tipo híbrida (fig. 11 ).
Efetuou-se o acabamento e polimento da resina composta uma semana após, pois de acordo com VAN NOORT e DAVIS23 e CHUNG6, a ocorrência de microfendas, desgaste e manchamento é menor quando o polimento é adiado por uma semana (figs. 12, 13).

Através da revisão da literatura podemos constatar que as modalidades de tratamento para dentes anteriores fraturados consistiam, tradicionalmente, em restaurações com cimento de silicato, resina composta ou restaurações protéticas.
A colagem do próprio fragmento é uma proposta que por ser conservadora vem se mostrando bastante viável e, portanto, descrita e defendida por vários autores.
Com relação às manobras prévias à colagem, embora SIMONSEN20 tivesse sugerido a confecção de bisel externo e, posteriormente, interno no ângulo cavo-superficial do fragmento e remanescente, nota-se hoje uma tendência marcante em preconizar técnicas que evitem desgastes de estrutura dental sadia, tanto pelo aspecto de sua conservação, como pela maior precisão e facilidade de adaptação.
Com base nessas constatações é que realizou-se a técnica por nós descrita, ou seja, adaptação topo a topo do fragmento ao remanescente.
Quanto ao material empregado para colagem, as características do caso permitiram o uso de um sistema adesivo 13, 14, o que tornou a execução da técnica mais fácil e conservadora, uma vez que nessas situações não há necessidade de desgastar-se internamente o fragmento para conter o material, como seria o caso do ionômero de vidro ou mesmo da resina composta. Além disso, o não desgaste da estrutura dental permite a manutenção de sua opacidade e translucidez naturaie e, portanto, uma estética melhor pois não há interferência da coloração do material de colagem, seja ele ionômero ou resina composta, fato também ressaltado por BARATIERI e Cols. 1.
A confecção do chanfrado para mascarar a linha de união é assunto de controvérsia7. Nesse sentido, há aqueles que preferem conservar a estrutura dental sadia em detrimento da estética. No entanto, a não ser que a justaposição seja perfeita, não comprometendo a estética, concordamos com aqueles que defendem a realização do chanfrado, mesmo com o risco de manchamento e desgaste a médio e longo prazo, uma vez que é mínima a quantidade de resina composta exposta.
Com o objetivo de comprovar a eficiência da técnica, exames periódicos do caso relatado foram realizados e três anos após a colagem é possível constatar, ainda, a retenção do fragmento, manutenção da vitalidade pulpar e função. Quanto ao aspecto estético, observa-se uma textura superficial rugosa da resina composta, com perda de brilho da restauração, o que pode, entretanto, ser facilmente re
parado (fig. 14).

A fratura de dentes anteriores é uma situação emergencial acompanhada de trauma emocional do paciente e seus acompanhantes. O aproveitamento de fragmentos para a restauração, através de técnicas adesivas é uma alternativa aos métodos convencionais e traz vantagens como facilidade da execução além de promover melhor resultado estético e, até o momento, sem nenenhum efeito adverso.

Fig. 1 - Incisivo central ( 1 1 ) e lateral direito ( 12) fraturados.

Fig. 2 - Verificação da adaptação do fragmento ( 11 ).

Fig. 3 - Verificação da adaptação do fragmento ( 12).

Fig. 4 - Condicionamento ácido do esmalte dentina.

Fig. 5 -Aplicação do ativador do esmalte e dentina.

Fig. 6 - Aplicação do Primer ao esmalte e dentina.

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17. SCOTCHBOND MULTI-USO-PLUS - Sistema Adesiv Dental. Perfil Técnico do Produto - 3M.
18. SILVA FILHO et alü. Restaurações de dentes anterio res fraturados com aproveitamento do fragmento. R Gaúcha Odont., 30:99-103, 1982.
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23. VAN NOORT, R.; DAVIS, L.G. The surface finish o composite resin restoractive materials. Br. Dent 157( 10):360-364.
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*3M
KG* Sorensen
3M** Dental

1 Professora Titular da disciplina de Dentística Restauradora da Universidade Federal de Uberlândia e Doutora em Dentística Restauradora.
2 Cirurgião Dentista, especialista em Dentística Restauradora pela Universidade Federal de Uberlândia-MG.
3 Professor Titular da disciplina de Dentística Restauradora da Universidade Federal de Uberlândia-MG, Mestre em Dentística Restauradora
4 Professor Assistente da disciplina de Dentística Restauradora da Universidade Federal de Uberlândia-MG, Mestre em Dentística Restauradora.
5 Professor Assistente Doutor em Dentística da Unesp -Araraquara, Coordenador do Grupo de Especialização da FAEPO - Araraquara